Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR SARAHAH ALYA BINTI AHMAD PERWIRA | |
| 2. No. Pend. | 16DPM22F1037 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 018-7878990 | |
| 5. Nama PA | FAIZAN MAISARAH BINTI ABU BAKAR | |
| 6. No. Tel PA | 012-2424951 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 14, JALAN JATI TAMAN BERSATU 31000 BATU GAJAH PERAK | |
| 8. Alamat Tetap | NO 14, JALAN JATI TAMAN BERSATU 31000 BATU GAJAH PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AHMAD PERWIRA BIN ROSHDI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SANISAH BINTI AMRI | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)