Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMAD HARITH HAIKAL BIN SABRI | |
| 2. No. Pend. | 16DKA24F1045 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01136678329 | |
| 5. Nama PA | NOR ASHIKIN BINTI MARZUKI | |
| 6. No. Tel PA | 0194455996 | |
| 7. Alamat Semasa | 1234 lorong kenari,taman kenari 3/3a 09000 kulim kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 1234 lorong kenari,taman kenari 3/3a 09000 kulim kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Sabri Bin Abd Rahman | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pemandu lori (plus) | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2150.00 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Haslinda Binti Abdullah | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 000.00 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)