Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | AHMAD SYAFIQ BIN SOKHIMI | |
| 2. No. Pend. | 16DPM24F1059 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01162179828 | |
| 5. Nama PA | SUZANA BINTI MUHAMMAD | |
| 6. No. Tel PA | 019-454 9070 | |
| 7. Alamat Semasa | 2094, Lorong Kenari 11/3, Taman Kenari, 09000 Kulim, Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | NO 57 KAMPUNG PENIA MUKIM MALAU 06000 JITRA KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | SOKHIMI BIN ISMAIL | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BERNIAGA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | LATIFAH BINTI JUSOH | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)