PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD BASSAM BIN UYIROSEH BAKA
2. No. Pend.	16DPM24F1079	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0136644928
5. Nama PA	NURUL ADYANI BINTI CHE DAUD0134783126
6. No. Tel PA	0134783126
7. Alamat Semasa	NO.51 TAMAN AWANA , JALAN LANGGAR , ALOR SETAR 06500 , KEDAH DARUL AMAN
8. Alamat Tetap	NO.51 TAMAN AWANA , JALAN LANGGAR , ALOR SETAR 06500 , KEDAH DARUL AMAN
9. Nama Bapa/Penjaga	UYIROSEH BAKA BIN ABDUL RAHMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENIAGA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MAZNAH BINTI ABDUL GHANI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PENIAGA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	8
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)