Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Farisha Nabihah binti Muhammad Yuzaimi | |
| 2. No. Pend. | 16DEP23F1009 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0168482808 | |
| 5. Nama PA | Puan Akma binti Che Ishak | |
| 6. No. Tel PA | 0125511785 | |
| 7. Alamat Semasa | 1370 , Persiaran Utama Kulim 4/7 Kulim Utama Fasa 2 , Kulim Hi Tech Park , 09000 Kulim , Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 928 Jalan Kelisa Ria 3/7 Taman Kelisa Ria 08000 Sungai Petani Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Muhammad Yuzaimi bin Yahaya | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pesara | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2400 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Siti Farahana binti Hassan | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)