Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NOR IZAH BINTI RAZMAN | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F1084 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0164448719 | |
| 5. Nama PA | ENCIK MAZLY BIN MOHD NOOR | |
| 6. No. Tel PA | 0125303373 | |
| 7. Alamat Semasa | POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH,KULIM,KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG KUBANG BESAH,MUKIM BINJAL,06000,JITRA,KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | RAZMAN BIN HASHIM | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000 (PENCEN ILAT) |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NATIJAH BINTI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)