PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SHAKIERA BINTI MOHD NASIR
2. No. Pend.	16DAT23F1055	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01111389635
5. Nama PA	NORAIHAN BINIT MAMAT ZAMBI
6. No. Tel PA	0194803134
7. Alamat Semasa	NO.792 , LORONG 5/1, TAMAN KEMPAS, SUNGAI PETANI, 08000,KEDAH
8. Alamat Tetap	NO.792 , LORONG 5/1, TAMAN KEMPAS, SUNGAI PETANI, 08000,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD NASIR BIN HUSSAIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 550
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROHAYA BINTI RAMLI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 5081.27
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)