Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMMAD HAZRIEL BIN ASFANDE | |
| 2. No. Pend. | 16DKA24F1001 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0184059549 | |
| 5. Nama PA | NOR ASHIKIN BINTI MARZUKI | |
| 6. No. Tel PA | 0194455996 | |
| 7. Alamat Semasa | 982 LORONG MAHKOTA 22/2 TAMAN SERI MAHKOTA, KULIM, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 982 LORONG MAHKOTA 22/2 TAMAN SERI MAHKOTA, KULIM, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ASFANDE BIN AMRAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PEMANDU LORI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NAZIFAH BINTI MOHD SAID | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)