PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HAZIQ DANIAL BIN MOHD ERWAN
2. No. Pend.	16DKA24F1005	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	010-5291221
5. Nama PA	NOR ASHIKIN BINTI MARZUKI
6. No. Tel PA	019-4455996
7. Alamat Semasa	993, JALAN MAWAR, KG 300 KAKI RELAU, 14200, JAWI, PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	993, JALAN MAWAR, KG 300 KAKI RELAU, 14200, JAWI, PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD ERWAN BIN CHE EMBI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA TENTERA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	FARRAH YASMIN BINTI ABD WAHAB
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)