PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SYAIRAH BINTI MOHAMAD YUSRI
2. No. Pend.	16DKA23F1043	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0185745976
5. Nama PA	PN NOR HAYATI BINTI MOHAMAD ALLI
6. No. Tel PA	0134884258
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	NO 62 KAMPUNG TALI API,TROSOR,31100 SUNGAI SIPUT,PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD YUSRI BIN MOHAMED ISHAK
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	MENOREH GETAH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 850
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZALIFAH BINTI SHAMSUDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TUKANG BERSIH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 500
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)