Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR ANIS AZZYATI BINTI AZHAR | |
| 2. No. Pend. | 16DKA24F2002 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01133295851 | |
| 5. Nama PA | PUAN SYAHIDA BINTI ABU BAKAR | |
| 6. No. Tel PA | 0177158532 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 4743, LORONG SELASIH 3H/5, TAMAN SELASIH 09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 2042, KAMPUNG ATAS PINGGIR 17030, PASIR MAS KELANTAN | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AZHAR BIN HASSAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | MENINGGAL DUNIA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROHANA BINTI CHE MUSA | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 300 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)