Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD ADIB HAZMAN BIN JIDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1997 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01131527050 | |
| 5. Nama PA | SAHRIJAN BIN AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 0194800324 | |
| 7. Alamat Semasa | 810JALAN MUTIARA 10/3 TAMAN MUTIARA, KARANGAN KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 810JALAN MUTIARA 10/3 TAMAN MUTIARA, KARANGAN KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | JIDIN BIN AJIT | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PEMANDU VAN | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | - | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | - | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)