Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | FATIN ADIBAH BINTI BASRI | |
| 2. No. Pend. | 16DTK23F2999 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0179794758 | |
| 5. Nama PA | NORHERLINA BINTI MAT ISA | |
| 6. No. Tel PA | 019440 6873 | |
| 7. Alamat Semasa | A-2-12D Kulim Height Apartment Persiaran Kulim Golf, Kulim Golf & Country Resort Kulim Hi Tech Park, Kedah Darul Aman 9000 | |
| 8. Alamat Tetap | 42,KAMPUNG TANJUNG SERI, ALOR SETAR KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | BASRI BIN AHMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESARA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | FAIZAH BINTI HAJI MD SAAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 0 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)