Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD DANIEL IRFAN BIN KHAIRUL NIZAM | |
| 2. No. Pend. | 16DTK24F1008 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01172446637 | |
| 5. Nama PA | MOHD SAZALI BIN ISMAIL | |
| 6. No. Tel PA | 0194731123 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 161A, JALAN DESA AMAN S 6/7, PRIMA DESA AMAN, PADANG SERAI, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 161A, JALAN DESA AMAN S 6/7, PRIMA DESA AMAN, PADANG SERAI, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | KHAIRUL NIZAM BIN ISHAK | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESARA TENTERA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SURAINI BINTI ABU BAKAR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | JURURAWAT | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 4300 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)