PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD FARID BIN OSMAN
2. No. Pend.	16DTP22F2003	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0138938049
5. Nama PA	NIK NOOR ZILAWATI BINTI NIK AB RAHMAN
6. No. Tel PA	0134808325
7. Alamat Semasa	NO 43A KAMPUNG TEBUK YAN,34900 PANTAI REMIS, PERAK
8. Alamat Tetap	NO 43A KAMPUNG TEBUK YAN,34900 PANTAI REMIS, PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	OSMAN BIN ARIFFIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA TENTERA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2881.44
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	YUSMAWATI YUSOF
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)