Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Ahmad Hazim Bin Shahar | |
| 2. No. Pend. | 16DKA24F1041 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01157761242 | |
| 5. Nama PA | Nor Ashikin Binti Marzuki | |
| 6. No. Tel PA | 019-445 5996 | |
| 7. Alamat Semasa | Blok 1-1-10 Jalan Mohd Saad, 12300 Butterworth, Pulau Pinang | |
| 8. Alamat Tetap | Blok 1-1-10 Jalan Mohd Saad, 12300 Butterworth, Pulau Pinang | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Shahar Bin Hashim | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Juruteknik (B. Braun) | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2751 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Siti Fazlina Binti Pantong @ Abdul Ghani | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 7 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)