PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD IRFAN BIN MOHAMMAD BASIR
2. No. Pend.	16DPM24F1087	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0185880943
5. Nama PA	PUAN NURUL ADYANI BINTI CHE DAUN
6. No. Tel PA	0134783126
7. Alamat Semasa	NO. 3524P RUMAH GURU SK KAMPONG BANDAR SK KAMPONG BANDAR, BALING, KEDAH
8. Alamat Tetap	96E KAMPUNG SURAU JALAN WENG, 09100, BALING, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMMAD BASIR BIN SIDIK
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	GURU	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 8760.82
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MURNI SHAH BINTI MOHAMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 8890,29
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)