PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURUN ALAA NURIN BINTI MUHAMAD NASARUDIN
2. No. Pend.	16DEM24F1027	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01113372804
5. Nama PA	ROSMARIA BINTI IBRAHIM
6. No. Tel PA	0135848606
7. Alamat Semasa	NO 419 LORONG BAYAM INDAH 2, TAMAN BAYAM INDAH 09600 LUNAS KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 419 LORONG BAYAM INDAH 2, TAMAN BAYAM INDAH 09600 LUNAS KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMAD NASARUDIN BIN CHE SAAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	JURUTEKNIK	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 4852
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SUHAILA BINTI ALI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 8940
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)