PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD NAJMI HAKIM BIN MOHD NAZRI
2. No. Pend.	16DTP24F1005	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0175565210
5. Nama PA	MOHD ZAMRI BIN HAMID
6. No. Tel PA	0195966619
7. Alamat Semasa	123, Persiaran KTC 2/4, Taman Kulim Hi-tech, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	123, Persiaran KTC 2/4, Taman Kulim Hi-tech, 09000 Kulim, Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD NAZRI BIN HUSSAIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA TENTERA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3089.54
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SAILAWATI BINTI MATDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)