PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ANIS AZZYATI BINTI AZHAR
2. No. Pend.	16DKA24F2002	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01133295851
5. Nama PA	PUAN SYAHIDA BINTI ABU BAKAR
6. No. Tel PA	0177158532
7. Alamat Semasa	NO 4743 LORONG SELASIH 3H/5 TAMAN SELASIH 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	2042, KAMPUNG ATAS PINGGIR 17030 PASIR MAS KELANTAN
9. Nama Bapa/Penjaga	AZHAR BIN HASSAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	MENINGGAL DUNIA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROHANA BINTI CHE MUSA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)