PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD DANIAL FITRI BIN MAZLAN
2. No. Pend.	16DKA24F1101	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01164442485
5. Nama PA	PUAN.NADHIRAH
6. No. Tel PA	01116783450
7. Alamat Semasa	NO 6,LORONG KASAWARI 8 TAMAN KASAWARI,SIMPANG AMAPT 14100 PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	NO 6,LORONG KASAWARI 8 TAMAN KASAWARI,SIMPANG AMAPT 14100 PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MAZLAN BIN MOHD NOOR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIADA KERBA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI KHAIRANI BINTI SAID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	KERANI KILANG	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1800
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)