PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD BASIR BIN MUKHTAR KHAIR
2. No. Pend.	16DKA24F1073	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0162565151
5. Nama PA	PUAN NADHIRAH BINTI NOR ZELAN
6. No. Tel PA	‪0195103004‬
7. Alamat Semasa	NO 10 TAMAN BARU JALAN MAT RAJI PADANG JAWA 40200 SHAH ALAM SELANGOR
8. Alamat Tetap	NO 10 TAMAN BARU JALAN MAT RAJI PADANG JAWA 40200 SHAH ALAM SELANGOR
9. Nama Bapa/Penjaga	MUKHTAR KHAIR BIN MAT ISA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ANIZA BINTI AHMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 5,076.29
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)