PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR NADIRATUL ERNA BINTI MOHD AZIZUL AFENDE
2. No. Pend.	16DEM24f1021	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01133201534
5. Nama PA	ROSMARIA BINTI IBRAHIM
6. No. Tel PA	013584606
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	No.222 LORONG NILAM 6/3 TAMAN NILAM BAIDURI , 09000 KULIM , KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD AZIZUL AFENDE BIN KHALID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	JURUTEKNIK KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 3000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NUR AISYAH BINTI MAHMUD @ MUHAMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	JURUTEKNIK KILANG	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM3000
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)