PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ALIEYA ALEYSA BT ROSLAN
2. No. Pend.	16DPR22F2035	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	011-11960157
5. Nama PA	PUAN SITI MARIAM BT SAMAT
6. No. Tel PA	+60 19-409 3027
7. Alamat Semasa	NO 18, LORONG INDAH 2, TAMAN KAMUNTING INDAH, 34600 KAMUNTING, PERAK
8. Alamat Tetap	NO 18, LORONG INDAH 2, TAMAN KAMUNTING INDAH, 34600 KAMUNTING, PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	ROSLAN BIN MOHD JAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA SWASTA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOORSIHA BT ABDULLAH HADI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PESARA SWASTA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)