Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | SHAHIRUL ADRIAN BIN WAHAB | |
| 2. No. Pend. | 16DAT24F1054 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01112171417 | |
| 5. Nama PA | Puan Adiebah Binti Ahmad | |
| 6. No. Tel PA | 0194704931 | |
| 7. Alamat Semasa | No 2775 Jalan Mahsuri 13/G Taman Mahsuri Padang serai | |
| 8. Alamat Tetap | No 2775 Jalan Mahsuri 13/G Taman Mahsuri Padang Serai | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Wahab Bin Ismail | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pesara PDRM | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1400 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Suhelmidawati | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Surirumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)