PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR FARZANA BINTI MUSTAFA KAMAL
2. No. Pend.	16DAT24F1092	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0138997345
5. Nama PA	PUAN NOORSARIZA BINTI MAT SAAD
6. No. Tel PA	0182078786
7. Alamat Semasa	NO 3A KAMPUNG PADANG CHANGKAT 33000 KUALA KANGSAR PERAK
8. Alamat Tetap	NO 3A KAMPUNG PADANG CHANGKAT 33000 KUALA KANGSAR PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	MUSTAFA KAMAL BIN ZAHARI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENGHULU	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 5517.67
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZURITA BINTI OTHMAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	KETUA PEMBANTU TADBIR	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 5400.88
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)