Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar Alif iskandar bin khairul nizam
2. No. Pend. 16dka23f2006 Sem:3
3. Jabatan Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit 01133060317
5. Nama PA Norfazliana binti jemali
6. No. Tel PA  0194459105‬
7. Alamat Semasa no 92, jalan merawan 2, taman merawan, kulim kedah
8. Alamat Tetap no 92, jalan merawan 2, taman merawan, kulim kedah
9. Nama Bapa/Penjaga Khairul nizam bin mohd jalil
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga pegawai bank Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 4000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga Intan norliza binti mohd zain
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga suri rumah Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan 3
Catatan (Justifikasi) Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:



................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:



................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:



................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)