PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SYAHIRAH BINTI ABD KHANI
2. No. Pend.	16DPM24F1063	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01123440082
5. Nama PA	NURFAH NABILAH BINTI MOHD FADZIL
6. No. Tel PA	0194443184
7. Alamat Semasa	1126 JALAN TK 3/5 TAMAN KELISA RIA 08000 SUNGAI PETANI KEDAH
8. Alamat Tetap	1126 JALAN TK 3/5 TAMAN KELISA RIA 08000 SUNGAI PETANI KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ABD KHANI BIN MOHAMAD ISA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SALINA BINTI AZIZ
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	6 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)