Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | RABIATUL AKMA BINTI MOHD FAUZI | |
| 2. No. Pend. | 16DAT23F1999 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01151336401 | |
| 5. Nama PA | PUAN NORAIHAN BT MAMAT ZAMBI | |
| 6. No. Tel PA | 019-480 3134 | |
| 7. Alamat Semasa | V1 229, KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH 09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 768, LORONG 11/3, TAMAN LEMBAH IMPIANA 09000 KULIM KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD FAUZI BIN SHARIFF | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 890 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI ROKIAH BT BAKAR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)