Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD SYAMIL BIN SHUIB | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1061 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0134783043 | |
| 5. Nama PA | PUAN NORIZA BINTI MD YUSOF | |
| 6. No. Tel PA | 0194118183 | |
| 7. Alamat Semasa | Lot 1304 Kg Bakar Bata Sg Pasir Sg Petani 08000 Kedah Darul Aman | |
| 8. Alamat Tetap | 163A Kg Bakar Bata Sg Pasir Sg Petani 08000 Kedah Darul Aman | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | SHUIB BIN JAAFAR | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ZURIDAH BINTI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)