PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	ADILAH BINTI MOHD NASIR
2. No. Pend.	16DKM24F2004	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01155565313
5. Nama PA	PUAN KALSOM BINTI SALEH
6. No. Tel PA	0139224540
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TENGKU SULTANAH BAHIYAH,KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 70 PERSIARAN SEKSYEN 3/11,BANDAR PUTRA BERTAM ,13200 KEPALA BATAS PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD NASIR BIN AHMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BERNIAGA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 5000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HASMAHAN BINTI HASAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURIRUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)