Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AZIM HAIKAL BIN ROSLI | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1031 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174645361 | |
| 5. Nama PA | ENCIK SHARIJAN BIN AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 0194800324 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 477 MUKIM 21 GUAR PERAHU 14400 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG | |
| 8. Alamat Tetap | NO 477 MUKIM 21 GUAR PERAHU 14400 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ROSLI BIN ABDULLAH | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Tidak bekerja | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SUHAILI BINTI MOHD SHUIB | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Pembantu kedai makan | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 960 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)