Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Muhammad Danial Amsyar Bin Mohd Roslan | |
| 2. No. Pend. | 16DPM24F1066 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0198455384 | |
| 5. Nama PA | NURFAH NABILAH BINTI MOHD FADZIL | |
| 6. No. Tel PA | 0194443184 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS | |
| 8. Alamat Tetap | 9A solok sungai pinang 11600 Georgetown, Pulau Pinang | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Mohd Roslan Bin Hamzah | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Penghantar Parcel | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Noor Halida binti Mohd Noor | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)