Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar NUR FAKHIRA SYASYA BINTI ABDUL GHAFUR
2. No. Pend. 16DPM24F2040 Sem:1
3. Jabatan Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit 0178190631
5. Nama PA FATIMAH BINTI HJ SAIDIN
6. No. Tel PA 0164629341
7. Alamat Semasa POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, KULIM HI-TECH PARK,09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap KM 16 1/2 KAMPUNG BUBUR, MUKIM KEDAWANG, LANGKAWI,07000, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga ABDUL GHAFUR BIN MAT SAAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga TIDAK TAHU (BERCERAI) Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM TIADA
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga NOR ASHIKIN BINTI ABDUL RAHMAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga BEKERJA SENDIRI Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1000
13. Tanggungan 2
Catatan (Justifikasi) Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:



................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:



................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:



................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)