PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Nur Fakhira Syasya Binti Abdul Ghafur
2. No. Pend.	16DPM24F2040	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0178190631
5. Nama PA	Fatimah Binti Hj Saidin
6. No. Tel PA	0164629341
7. Alamat Semasa	Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, Kulim Hi-Tech Park, 09000 Kulim Kedah
8. Alamat Tetap	Km 16 1/2 Kampung Bubur, Mukim Kedawang , Langkawi, 07000, Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Abdul Ghafur Bin Mat Saad
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Tidak Tahu (Bercerai)	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Tiada
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Nor Ashikin Binti Abdul Rahman
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Bekerja sendiri	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1000
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)