PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SHUHADATUL AKMAR BT ABD RAZAK
2. No. Pend.	16DPR22F2005	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0174909413
5. Nama PA	SITI MARIAM BINTI SAMAT
6. No. Tel PA	0194093027
7. Alamat Semasa	No.155, LORONG CAMAR 6/2, TAMAN CAMAR, 09000, KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	BLOK G-03-09 APARTMENT PERMATA BANDAR PERDA, 14000, BUKIT MERTAJAM, PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	ABD RAZAK BIN MOHAMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	KHAIRIAH BINTI KHALID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU AM (CLEANER)	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1300
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)