Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD WAFIUDDIN BIN MOHD AZMAN | |
| 2. No. Pend. | 16DEE22F2005 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0102742735 | |
| 5. Nama PA | NURUL MALIHAH BINTI MARZUAN | |
| 6. No. Tel PA | 0195510441 | |
| 7. Alamat Semasa | 1444,Lorong Kenari 8/3a, Taman Kenari, 09000 Kulim, Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | NO.23,JALAN SAGA INDAH 1/5, 28400 MENTAKAB, PAHANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD AZMAN BIN AHMAD NOOR | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | GURU | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM7,210.00 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | FARIDAH BINTI BERDU | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)