PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HARIS MIFZAL BIN MOHD RIZALMAN
2. No. Pend.	16DET24F1038	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0124537506
5. Nama PA	MUHAMMAD BIN JAMALUDDIN
6. No. Tel PA	0126666455
7. Alamat Semasa	2590 JLN MAHSURI 8/G, TAMAN MAHSURI PADANG SERAI, KEDAH
8. Alamat Tetap	2590 JLN MAHSURI 8/G, TAMAN MAHSURI PADANG SERAI, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	RIZALMAN BIN ABU HASSAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU BAS RAPID	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSILA BINTI ABU ISHAK
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)