Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AZIRUL HAZIMI BIN AZIZ | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F1058 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0199169095 | |
| 5. Nama PA | ENCIK HILMI | |
| 6. No. Tel PA | 0124323902 | |
| 7. Alamat Semasa | LORONG SEPAKAT KAMPUNG GUAR MUKIM LANGGAR 06400 POKOK SENA KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG GUAR MUKIM LANGGAR 06400 POKOK SENA KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AZIZ BIN ALI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESAWAH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SHARIPAH BINTI OMAR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURIRUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)