PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ALIF IRFAN BIN ABDULLAH
2. No. Pend.	16DET24F1007	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0135064245
5. Nama PA	JAMIL BIN SHAARI
6. No. Tel PA	0108434437
7. Alamat Semasa	no1262 persiaran utama 4/6 kulim utama fasa 2 ,09000 kulim hi-tech park kulim kedah
8. Alamat Tetap	No.14, Kampung Belimbing ,Jalan Chepir,08200 Sik Kedah Darul Aman
9. Nama Bapa/Penjaga	ABDULLAH BIN YAACOB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA TENTERA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AZMAH BINTI JOHARI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH TERTANGGA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 0
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)