PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SITI NURZILA ALIA NATASHA BINTI MOHD AZRI
2. No. Pend.	16DPM22F1029	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0184643621
5. Nama PA	ROZANA BINTI ABD RAHMAN
6. No. Tel PA	0139227059
7. Alamat Semasa	NO223 LORONG CAMAR 4/2 TAMAN CAMAR 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO223 LORONG CAMAR 4/2 TAMAN CAMAR 09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD AZRI BIN KASIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SUDAH MENINGGAL	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI FATIMAH BINTI ISMAIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1000
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)