Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD NAZMI BIN MUHAMAD NAZRUL | |
| 2. No. Pend. | 16DAT23F1011 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01124781485 | |
| 5. Nama PA | PUAN NOR FATHIMAH BINTI FATHIL | |
| 6. No. Tel PA | 0194750284 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH | |
| 8. Alamat Tetap | F 516 KAMPUNG SUNGAI MERIAM, 08500, KOTA KUALA MUDA, KEDAH. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MUHAMAD NAZRUL BIN BOKHARI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | JAGA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HANISAH BINTI AZIZ | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIADA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)