Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar MUHAMMAD NAZRIN FAKHRI BIN AHMAD FAIZ
2. No. Pend. 16dat23f1017 Sem:4
3. Jabatan Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit 0105588546
5. Nama PA Fatimah Binti Fathil
6. No. Tel PA +60 19-475 0284
7. Alamat Semasa No.36 Taman Markisa 08800 Guar Chempedak Gurun Kedah
8. Alamat Tetap No.36 Taman Markisa 08800 Guar Chempedak Gurun Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga Tiada
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga Tiada Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Tiada
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga Nasrizal Binti Long
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga Pembantu Pembangunan Masyarakat Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3285.36
13. Tanggungan 4
Catatan (Justifikasi) Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:



................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:



................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:



................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)