PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SHAHNAZ AMIRATUL AIN THIAN MUI LENG
2. No. Pend.	16DPR22F2023	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01151555793
5. Nama PA	SITI MARIAM BT SAMAT
6. No. Tel PA	+60 19 409 3027
7. Alamat Semasa	NO 20, LORONG KTC 1/19 JLN TUANKU PUTRA 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	PANGSAPURI SRI PENARA (D-13-24) JLN SRI PERMAISURI 1, BDR PERMAISURI 56000 CHERAS KUALA LUMPUR
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMMAD THIAN ABDULLAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 100
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NENGINIA ROMEO
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM500
13. Tanggungan	4 Orang
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)