Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | ADIBAH MAISARAH BINTI ROSIDI | |
| 2. No. Pend. | 16DJA23F1055 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0189402046 | |
| 5. Nama PA | ASIAH BINTI ARIFFIN | |
| 6. No. Tel PA | - | |
| 7. Alamat Semasa | no 24,lorong serindit 1/1, taman serindit,09000 kulim kedah | |
| 8. Alamat Tetap | f522 simpang empat sedaka 06900 yan kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ROSIDI BIN AHMAD NORDIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESAWAH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | JAHARA BINTI OTHMAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)