PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ZAKARIA BIN SAZALI
2. No. Pend.	16DKM24F1034	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0174790887
5. Nama PA	MOHAMAD HELMI BIN YUSOFF @ OTHMAN
6. No. Tel PA	0124323902
7. Alamat Semasa	LOT 894 KAMMPUNG KETAPANG TEMONYONG MUKIM KEDAWANG 07000 LANGKAWI KEDAH DARUL AMAN
8. Alamat Tetap	LOT 894 KAMPUNG KETAPANG TEMONYONG MUKIM KEDAWANG 07000 LANGKAWI KEDAH DARUL AMAN
9. Nama Bapa/Penjaga	SAZALI BIN ABD AZIZ
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pemandu teksi	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1 800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RAZLINA BINTI RAZALI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Tidak berkerja	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)