PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR NAJLAA NASUHA BINTI YUSZI
2. No. Pend.	16DKA23F1046	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01139252048
5. Nama PA	ASIAH BINTI ARIFFIN
6. No. Tel PA	-
7. Alamat Semasa	NO 852 LORONG LEMBAH IMPIANA 12/3 LEMBAH IMPIANA 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 25 LORONG SRI TANJUNG 3 TAMAN SRI ANDALAS 41200 KLANG SELANGOR
9. Nama Bapa/Penjaga	YUSZI BIN ABDULLAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEGAWAI BOMBA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2200
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZALBIYANI BINTI SAAMAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	JURURAWAT	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2300
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)