Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD SYAMIM IMAN BIN MOHD ABIR | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F1050 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0169537039 | |
| 5. Nama PA | MUHAMMAD BIN JAMALUDDIN | |
| 6. No. Tel PA | 012‑666 6455 | |
| 7. Alamat Semasa | 136B FELDA BUKIT TEMBAGA, 06300 KUALA NERANG, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 136B FELDA BUKIT TEMBAGA, 06300 KUALA NERANG, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD ABIR BIN AHMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1100 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NORZAH BINTI ISMAIL | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)