PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Nurin Alia Insyirah Binti Yahya
2. No. Pend.	16DPM24F2016	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0174838533
5. Nama PA	Shah Rol Bin Hussain
6. No. Tel PA	0129539448
7. Alamat Semasa	Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah,Kulim Hi-Tech Park,09000 Kulim Kedah
8. Alamat Tetap	NO 170 Kampung Baru Jalan Sungai TIang,06750 Pendang,Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Yahya Bin Sulaiman
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Bekerja Sendiri	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 900
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Junaidah Binti Zakariya
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Bahagian Kebersihan Sekolah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)