PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ADRIAN SYAH BIN MUHAMMAD HADI TEAH
2. No. Pend.	16DPR24F1063	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01139446080
5. Nama PA	NURUL FAZLENA BINTI MOHD MOHRADI
6. No. Tel PA	60142335358
7. Alamat Semasa	BLOCK C-03-03 LORONG MACHANG BUBOK 20 TAMAN MACHANG BUBOK 14020 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	BLOCK C-03-03 LORONG MACHANG BUBOK 20 TAMAN MACHANG BUBOK 14020 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMMAD HADI TEAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BURUH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Bercerai
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)